Лапароскопическая холецистэктомия

Что такое лапароскопия.

Лапароскопия - это хирургический метод лечения различных заболеваний, когда вмешательства на внутренних органах производят не выполняя большого разреза кожи и подлежащих тканей, а при помощи специальных инструментов через маленькие проколы или существующие анатомические  отверстия. Под лапароскопической холецистэктомией понимают удаление органа, когда в результате различных заболеваний желчный пузырь уже не выполняет свою физиологическую функцию, а является лишь очагом хронической инфекции в организме, приводя к таким грозным осложнениям, как эмпиема желчного пузыря, механическая желтуха, билиарный панкреатит, холангиогенные абсцессы печени, абдоминальный сепсис.

Преимущества и недостатки лапароскопии перед лапаротомией.

• К преимуществам лапароскопических вмешательств по сравнению с традиционными можно отнести следующие.
• Уменьшается травматичность операции. Отсутствует большой разрез тканей, следовательно уменьшается кровопотеря, значительно меньше болевых ощущений у пациента в послеоперационном периоде. Соответственно, уменьшается количество вводимых препаратов (каждый из которых имеет побочные и токсические действия в той или иной мере).
• Снижается частота и тяжесть осложнений. Нагноение ран, образование послеоперационных грыж больших размеров практически не встречается в эндохирургии. Также значительно меньше частота спаечной болезни, застойных пневмоний, потому что благодаря щадящему доступу, пациенты не испытывают сильных болей после операции, встают и ходят уже в тот же день.
• Сокращается продолжительность нахождения в стационаре.
• Уменьшаются сроки утраты трудоспособности.
• Косметический эффект - рубцы после лапароскопических операций практически незаметны, что весьма важно, особенно, для женщин.
• Снижение стоимости лечения. За счет укорочения периода госпитализации, уменьшения количества необходимых медикаментов и быстрой реабилитации больных. Да, для выполнения лапароскопических операций необходимы специальные инструменты и оборудование, но при большом потоке больных все это окупится очень быстро. Из расходного материала на каждую операцию по удалению желчного пузыря требуется только несколько титановых клип (накладываются на желчный проток и сосуды вместо лигатур).

Однако есть и определенные недостатки лапароскопии.

• Длительность операции может быть больше, чем при традиционной. Это зависит от мастерства хирурга, оснащенности операционной, а также от тяжести патологического процесса.
• Соответственно длительности операции, увеличивается и время наркоза, а это бывает не всегда благоприятно, особенно, у пациентов с сопутствующими заболеваниями.
• При лапароскопии повышается давление в брюшной полости (так как в нее накачивается углекислый газ для создания рабочего пространства, чтобы можно было манипулировать инструментами в животе, введенными через небольшие проколы), что может быть крайне нежелательно у пациентов с сердечно - сосудистыми и дыхательными заболеваниями, перенесшими острый инфаркт миокарда и т.д.
• При лапароскопии отсутствует тактильный контакт рук хирурга с патологическими измененными тканями, бывает сложно расценить изменения в них, невозможно, например, пропальпировать желчный проток или сосуд в воспалительном инфильтрате, поэтому частота повреждения холедоха, кровотечений в послеоперационном периоде несколько выше после лапароскопических операций. Вот почему иногда бывает, что пациент после наркоза видит у себя на животе большой разрез вместо ожидаемых небольших проколов. Грамотный хирург, оценив ситуацию, лучше перейдет на традиционную операцию (лапаротомию) “по благоразумию” если увидит, что операцию рискованно продолжать лапароскопически.
• Радикально выполнить лапароскопическую операцию при злокачественных заболеваниях желчного пузыря бывает невозможно и сейчас даже в ведущих клиниках мира.

Показания и противопоказания.

С совершенствованием техники, эндоскопического инструментария, показания к лапароскопической холецистэктомии становятся все шире, и на данный момент можно выделить следующие:

• калькулезный холецистит (хронический и острый) - конкременты в желчном пузыре, вызывающие его воспаление;
• отложение холестерина на стенках органа (холестероз);
• полипы (выросты на слизитой) желчного пузыря, так как очень высока опасность перерождения их в рак;
• аномалии развития органа (встречаются редко, например, дивертикулы).

Имеются и свои противопоказания.

Абсолютные противопоказания:

• острый инфаркт миокарда;
• острые неврологические заболевания (инсульт);
• тяжелые нарушения в свертывающей системе крови;
• рак желчного пузыря (если диагноз точно установлен до операции, что бывает далеко не всегда, в 95% случаев этот диагноз ставят после гистологического исследования удаленного желчного пузыря);
• сильные воспалительные изменения в зоне шейки желчного пузыря (где проходит пузырный проток и пузырная артерия, которые пересекают,  а также общий желчный  (холедох) и общий печеночный проток, которые пересекать ни в коем случае нельзя), выраженный спаечный процесс после предыдущих операций;
• распространенный гнойный перитонит;
• большие сроки беременности.

К относительным противопоказаниям относят.

Холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха - наличие камня в общем желчном протоке, которое вызывает нарушение оттока желчи, желтуху и воспаление. Однако если оснащенность клиники и квалификация хирурга позволяет выполнить эндоскопически холедохолитотомию (рассечение протока), удаление камня из желчного протока и его дренирование, либо наложение билиодигестивного анастомоза (соустье желчного протока с кишкой), то в этом случае эндоскопическая операция не противопоказана.

Острый панкреатит. Практически всегда воспаление в желчных путях вызывает и воспаление поджелудочной железы (панкреатит) - это следствие анатомической и физиологической близости указанных органов. Однако выраженность воспаления может быть разная. И если при легком билиарном панкреатите бывает достаточно несколько дней провести инфузионную и гипосекреторную консервативную терапию, после чего безбоязненно оперировать желчный пузырь, то при развитии тяжелого воспаления подежелудочной железы, панкреонекроза, может потребоваться сначала не только длительное лечение и реабилитация, но и операция на самой поджелудочной железе при развитиии поздних гнойных осложений.

Синдром Мириззи - это результат наличия большого конкремента в желчном пузыре и длительно протекающего воспаления, когда желчный проток сдавливается извне камнем желчного пузыря, либо образуется патологическое соустье между желчным пузырем и общим желчным протоком. В данной ситуации лапароскопическая операция противопоказана, если в клинике отсутсвуют необходимые инструменты для наложения интракорпорального шва на холедох, либо для наложения билиодигестивного анастомоза.

Холецисто - интестинальный свищ. Когда в результате длительного вопалительного процесса образуется патологическое соустье между желчным пузырен и тонкой или толстой кишкой (большой камень в желчном пузыре вызывает пролежень стенки пузыря, а позже она вообще разрушается). Ограничения при лапароскопии те же, что и при синдроме Мириззи.

Склероатрофический желчный пузырь. Сложности связаны с утолщением стенки желчного пузыря, рубцовыми процессами в области шейки, что затрудняет дифференцировку трубчатых структур (пузырного протока, артерии и т.д.), соответственно, чревато развитием серьезных осложнений. Чаще выявляется интраоперационно, во время лапароскопии, в таких случаях хирург может перейти к открытой операции.

Цирроз печени. Сложности при лапароскопии обусловлены увеличением печени (что затрудняет визуализацию и подход к желчному пузырю), а также нарушениями в свертывающей системе крови, которые появляются при декомпенсированном циррозе печени. Решение о способе операции (лапароскопия либо лапаротомия) принимает индивидуально в каждом случае оперирующий хирург, иногда уже интраоперационно.

Острый холецистит при сроках более 72 ч от начала заболевания. Сложности обусловлены выраженными явлениями воспаления, образованием инфильтрата (воспалительное сращение желчного пузыря с окружающими тканями - печень, большой сальник, 12-перстная кишка, толстая кишка, желудок и пр.), так что становится невозможным дифференцировать органы и ткани. Операция также чревата большим числом осложнений. В данном случае целесообразно в качестве первого этапа операции провести чрезкожное дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ, а затем, после стихания явлений острого воспаления, выполнить лапароскопию - радикально удалить патологически измененный желчный пузырь.

Перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости. Могут сопровождаться тяжелым спаечным процессом, при котором лапароскопически выполнить удаление желчного пузыря не представляется возможным, в то же время умеренные плоскостные спайки могут быть рассечены лапароскопически, и удаление желчного пузыря произойдет вполне стандартно. В каждом конкретном случает решение о способе оперативного пособия - лапаротомия, либо лапароскопия - принимает оперирующий хирург уже во время операции (всегда начинают с лапароскопии, а затем возможна конверсия - переход на традиционную методику).

Псевдотуморозный панкреатит. Воспаление поджелудочной железы, характеризующееся резким увеличением в объеме ткани железы, что препятствует нормальной визуализации желчного пузыря и структур в области его шейки. Решение о способе операции принимается также строго индивидуально оперирующим хирургом.

Язвенная болезнь. В послеоперационном периоде возможно обострение заболевания, развитие таких осложений, как кровотечение, прободение. Поэтому перед плановой лапароскопией желчного пузыря пациентам всегда выполняют гастроскопию, и при наличии язвы в желудке и 12 - перстной кишке, сначала добиваются ее эпителизации, а затем оперируют больного. Это не всегда выполнимо при экстренных показаниях к операции.

Ранее звучавшее противопоказание - ожирение III- IV степени, сейчас наоборот относят к показаниям. Так как открытое традиционное вмешательство - лапаротомия (особенно, при остром воспалении) при ожирении зачастую чревато тяжелейшими осложнениями - практически всегда обширная рана с выраженной жировой клетчаткой нагнаивается, вплодь до флегмоны передней брюшной стенки, что вызывает тяжелейшую интоксикацию, быстро прогрессирует полиорганная недостаточность. У большинства больных с ожирением диагностируют и сахарный диабет, а это еще больше ухудшает заживление. Даже качественно ушитая лапаротомная рана у больных с морбидным ожирением зачастую не выдерживает - лигатуры рвутся, возникает эвентрация (расхождение раны и выпадение внутренних органов под кожу или на поверхность  тела), что ведет за собой повторные операции или более поздние осложнения - послеоперационные вентральные грыжи больших размеров. Поэтому в настоящее время препятствием к лапароскопии при ожирении может быть только техническая невыполнимость (если длины эндоскопических инструментов не хватает, чтобы подойти через проколы к зоне операции).

 Подготовка к лапароскопической холецистэктомии.

Перед операцией необходимо соблюдать диету - избегать продуктов, вызывающих брожение и повышенное газообразование в кишечнике (грибы, капуста, черный хлеб, цельное молоко). Вечером накануне операции пациенту бреют живот, делают очистительную клизму и инъекцию седативного препарата (сибазон, реланиум и др.).

 Сколько длится операция по удалению желчного пузыря.

Длительность операции очень вариабельна в зависимости от характера патологического процесса, анатомических особенностей пациента и т.д. и колеблется в среднем от 30 мин до 3 часов. А при необходимости расширения объема операции (разделение спаек, вскрытие желчного протока, удаление из него конкрементов, наложение анастомоза между желчным протоком и кишкой) - может длится и более 3 часов. Возможен переход на открытую операцию.

 Наркоз при лапароскопической холецистэктомии.

Операция проводится только под общей анестезией, как как  выполняется в брюшной полости, да еще и при повышенном давлении за счет нагнетания углекислого газа, а брюшина - это орган, в котором находится больше всего болевых рецепторов в человеческом организме на кв.см. Применяют комбинированный наркоз с миорелаксантами, при этом пациент подключен к аппарату искусственной вентиляции легких.

 Как проходит операция.

После того, как пациент введен в наркоз, выполняют первый разрез в области пупка, длиной 1 см, через него в брюшную полость заводят троакар, нагнетают углекислый газ, после чего через этот же троакар вводят камеру с осветителем, выполняют лапароскопию - визуально оценивают характер патологического процесса, выраженность спаек и т.д., остальные инструменты вводят через троакары под контролем зрения (их расположение может несколько отличаться, смотря по какой методике оперируют - американской или французской). Всего делают 4 прокола, 2 из которых по 5 мм и 2 по 10 мм. Затем выделяют желчный пузырь из сращений (если необходимо), накладывают клипы из титана на пузырный проток и пузырную артерию, пересекают их, и выполняют удаление желчного пузыря из ложа на висцеральной поверхности печени при помощи электрокоагуляции. После чего извлекают желчный пузырь из брюшной полости. В конце операции выполняется санация и дренирование ложа желчного пузыря (дренаж выводят через 1 из проколов, обычно в правой подвздошной обасти). Десуффляция - удаление углекислого газа из брюшной полости. Ушивание проколов.

 Послеоперационный период.

После выведения пациента из наркоза, его обычно переводят в палату хирургического отделения в тот же день. К вечеру можно садится, вставать, ходить, питаться жидкой пищей, не горячей, в умеренном количестве. Дренаж удаляют чаще на следующий день, но при наличии гнойного воспаления, выраженного спаечного процесса (когда в результате разделения спаек повышается травматичность операции, выражена кровоточивость тканей), дренаж может находиться в брюшной полости до 5-7 дней и даже более. Если выполнялось дренирование желчного протока (чаще при холедохолитиазе), такой дренаж может функционирвать в течение нескольких месяцев.

 Возможные осложнения.

• повреждения внепеченочных желчных протоков (при лапароскопии частота этого осложнения 6 случаев на 1000 операций);
• кровотечение, что служит наиболее частой причиной конверсии (перехода на открытую операцию);
• гнойные осложнения редки по сравнению с открытой операцией (осложнение пропорционально длине разреза), иногда при тяжелом холецистите, желчном перитоните возможно формирование внутрибрюшных абсцессов.

Особенности питания.

Больные с любыми заболеваниями желчевыделительной системы должны питаться по диете №5 (по Певзнеру). Утром в день операции нельзя ничего есть и пить. После операции также вначале придерживаются диеты №5, с течением времени ее постепенно расширяют. Большинство больных через год после операции вообще не соблюдают никакую диету, но переедание жирной, жареной пищи может вызвать приступ панкреатита (так как после удаления желчного пузыря, желчь становится менее концентрированной, соответственно, повышается нагрузка на поджелудочную железу).

Основные положения диеты №5.

Блюда готовятся на пару, в вареном либо запеченом виде. Подаются теплыми. Частота приемов пищи 5-6 раз в день.

Разрешаются протертые супы, мясо, рыба нежирные (в виде мелких кусочков, суфле, приготовленные на пару или отварные). Молочные продукты 0,5%-1,0% жирности, творожные запеканки. Яйца в виде омлетов, не более 1-2 в день. Хлеб не свежий, выпечка не сдобная. Предпочтение отдается сухарям, галетам, сухим бисквитам. Разрешаются крупы и макароны. Овощи в отварном и запеченом виде. Фрукты не кислые. Ограничены зелень и специи. На десерт можно есть желе, сухофрукты, мед, запеканки, пудинги, мармелад, варенье. Из напитков не противопоказаны некислые кисели, компоты, соки, некрепкий кофе, чай.

Исключаются острые, жирные, жареные продукты, соусы, острые приправы, копчености, кислые продукты, слишком соленое, алкоголь, газированные напитки, крепкий кофе, чай. Запрещены жирные бульоны, консервы, субпродукты, сало, молочные продукты более 1,5% жирности, сдобные изделия с кремом, свежий хлеб, оладьи, блины, мороженое, кислые фрукты и ягоды, шоколад. Нежелательно употребление в пищу грибов, чеснока, лука, черемши.

Итак, в настоящее время лапароскопическая холецистэктомия - это операция выбора для большинства больных  с органической патологией желчного пузыря.