Положение по экспертизе качества медицинской помощи

1. Общие положения

1.1. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи явля­ется обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения современных медицинских технологий.

1.2. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.

1.3. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следую­щие элементы:

• оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечеб­но-профилактического учреждения;
• экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
• изучение удовлетворенности пациентов oт их взаимодействия с системой здравоохранения;
• расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
• выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие к повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
• подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской по­мощи;
• выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных коррегируюших воздействий;
• контроль за реализацией управленческих решений.

2. Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинского помощи.

2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

2.2. Экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, хирургии, терапии, акушерству и гинекологии (вторая ступень экспертизы), врачебной комиссии учреждения (третья ступень экспертизы).

2.3. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным закон­ченным в данном подразделении случаям. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

2.4. Экспертному контролю обязательно подлежат:

•  случаи летальных исходов;
•  случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
•  случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
•  случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение го­да;
•  случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);
•  случаи с расхождением диагнозов;
•  случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возмож­ность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом «случайной» выборки.

2.5. В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу и 100% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной ра­боте, лечебной работе, хирургии, терапии, акушерству и гинекологии - не менее 30 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебной комиссии определяется задачами в области обеспе­чения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным лечебно- профилактическим учреждением, так и вышестоящими органами управления здравоохранени­ем.

2.6. Экспертиза качество медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.

Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.

 2.7. Эксперт по время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процес­са:

• в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;
• выявляет дефекты и устанавливает их причины;
• готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков; 

2.8. На каждый случай экспертной оценки заполняется «Карта оценки качества медицин­ской помощи». В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, харак­теризующие качество и эффективность медицинской помощи. 

Результаты экспертизы зав. отделением фиксирует в журнале учета экспертизы КМП с указанием выявленных дефектов.

По итогам экспертизы КМП ежеквартально составляется сводный отчет с указанием ха­рактера и количества выявленных дефектов.

2.9. Изучение удовлетворенности медицинской помощью проводится согласно разрабо­танным анкетам.

3. Порядок оценки деятельности лабораторной службы

3.1. Оценка работы коллектива лабораторной службы осуществляется ежемесячно по пре­тензиям клинических отделений и ежеквартально по сопоставлению результатов за квартал с моделью конечных результатов.

3.2. Обоснованными жалобами на работу лаборатории считаются:

• грубость персонала
• недостоверность данных
• несвоевременность выполнения анализов (анализы, поступающие после 11 часов, должны быть выполнены в течение 2-3 часов)
• невыполнение анализов по вине работников лаборатории

Все конфликтные ситуации рассматриваются ВК.

4. Оценка качества работы отделений параклиники

• Отделение функциональной диагностики.
• Рентген-диагностическое отделение.
• Физиотерапевтическое отделение.
• Приемное отделение.
• Патологоанатомическое отделение.
• Эндоскопическое отделение.

4.1. Оценка качества вышеописанных отделений осуществляется по системе претензий. Карта претензий заполняется заведующим клинических отделений.

4.2. Претензиями считаются:

•  недостоверные данные, приведшие к повторным и дополнительным исследованиям;
•  необоснованный отказ или несвоевременное проведение исследований;
•  несвоевременное обеспечение лечебного процесса процедурами, иссле­дованиями;
•  осложнения во время и после проведения всех видов пособий (анестезиологических, эндоскопических и др.).

После заполнения карта претензий подписывается заведующим клиническим отделением и представляется ВК.

5. Стандарты качества консультативного приема

5.1. Стандарты качества консультативного приема оценивается в 1.

5.2. Отклонение от стандарта качества определяет дефекты, каждый из которых оценивается:

• Отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы, локализа­ции, нарушений функций, наличии осложнений.
• Несоответствие лечебных, реабилитационных, трудовых рекомендаций поставленному диагнозу.
• Несоответствие поставленного диагноза клинико-диагностическим данным.
• Отсутствие ответа консультанта на поставленный вопрос.
• Непринятие мер к установлению окончательного диагноза (не привлечены необходимые специалисты, не создан консилиум, больной не госпитализирован и т.д.)
• Необоснованный отказ в госпитализации.
• Повторная явка из-за некачественного проведения консультации (пропущен, диагноз, несвоевременная госпитализация и т.д.).

5.3. Сумма дефектов вычитается из единицы. Разница определяет качество лечения, оценку качества консультации данного больного. Сумма оценок качества лечения больных, закончивших консультацию, позволяет оценить качество работы врача-консультанта за определен­ный период в числовом выражении от 1 до 0.

Зам. главного врача по направлению осуществляет контроль за качеством консультативного приема выборочно по 25-30% закончивших случаев.